看護師の失敗事例とその対処方法とは?

心配

看護師として働いていてどうしても起こってしまうのが、失敗です。

失敗は時として患者さんの命に関わることがあります。

忙しいほどいかにミスを少なくできるかというのが、看護師の課題でもあるんですね。

今回は、看護師の失敗事例とその対処方法について紹介していきたいと思います。

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1.甘く見てはいけない!配膳ミス!

日々の業務で起こってしまうのが食事の配膳ミスです。

「なんだ配膳か~」と思う人もいるかもしれませんが、これは入院している患者さんにとっては大変なことなんですね。

食事内容は、患者さんの病気によって、カロリーや糖質などが計算されて作られています。

そのため例えば糖尿病食の人に普通食をあげてしまった場合、血糖値が上がってしまうので薬やインスリン注射の量を変えたり、治療方針が変更になる場合があるんです。

配膳時は、患者さんの病室、名前が書いてあるので間違えることはないのでは!?と思ってしまいますが、名字が同じだったり、同姓同名の人が同じ時期に入院しているということもあるんですね。

基本ですが、必ず配膳のときには病室と名前の確認を徹底しましょう。

また、患者さんに名乗ってもらい、一緒に確認するというのも大切ですね。

それから私が働いているときに検査前で食事を食べてはいけないのに、食事のオーダーストップが間に合わず、病棟に上がってきてしまい、知らないスタッフが配膳してしまったということもありました。

結局、検査が延期になり、患者さんにも迷惑がかかってしまうことになったんです。

対策としては、食事禁止の張り紙を貼る。リーダーが配膳前にスタッフとともに食事禁止の人の名前をチェックすることが大切ですね。

2.患者さんの薬の飲み忘れ・飲み間違い!

次に多いのが、患者さんの薬の飲み忘れや飲み間違いです。

薬の飲み忘れに多いのが、患者さんが食前薬を飲んでいる場合ですね。

患者さんでもついうっかり飲み忘れたということがあります。

看護師側で管理している場合は別ですが、患者さん自身で管理している場合も、配膳前に食前薬の確認を行うなどして飲み忘れを防止していきましょう。

また、患者さんの薬の管理で用いられるのが、曜日ごとに区切られたケースやカレンダーです。

違う曜日のところから取り出して飲んでしまったという場合が多いですね。

隔日で飲んでいる薬もあるので、注意が必要です。

看護師も忙しいですが、患者さんが取り出すところも確認するようにしましょう。

チェック

3.看護師の判断が重要!トイレで患者さんが倒れていた!

日々、患者さんの様子を熟知している看護師は、ちょっとした変化に気づきます。

「元気そうに見えるけれど何かいつもと様子が違う・・。」そういった勘はだいたい当たることが多いんですね。

実際に私自身、病院で働いていた時にトイレで自分の受け持ち患者さんが倒れていたことがありました。

その日はちょっと食欲がないと言っていたので様子を見ていたんです。

患者さんの部屋に行ったときに同室の人から、トイレに入ったまま出てこないよ、と言われノックをしても返事がなく、開けると床に倒れていました。

救急処置で一命はとりとめたものの、発見が遅ければ大変なことになっていたでしょう。

看護師の判断ミス、発見の遅れが時に患者さんの命に影響を及ぼすことがあります。

いつもと違うと感じたら、よりこまめに患者さんのもとへ行ったり、ささいな変化も見逃さないことが大切ですね。

3.まとめ

看護師も人間なのでミスは起こります。

誰かが失敗したら、それを学びとして次に失敗する人が出ないようにするということが大切です。

忙しい時こそ確認を怠らない、心配であれば何度も確認することで失敗を減らすことができますね。

今回紹介した内容をぜひ参考にしてみてください。

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